Modulo per richiesta di ammissione a socio 

ASSOCIAZIONE DI DERMATOLOGIA CLINICA

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Richiesta di ammissione a socio

Dati del richiedente:

  1. Nome e cognome:
  2. Luogo e data di nascita:
  3. Codice fiscale:
  4. Residenza:Via .......................... n. ........ int. n. ...... CAP ........


Citt ............................................ Prov. .......... Tel ...............……...Email …………..

  1. Attivit svolta:

Tipo di rapporto associativo scelto: (barrare la casella inerente):

               Socio ordinario                                                                   Socio sostenitore:

                  Quota sociale annuale  Euro CINQUANTA  ( 50 )                    Quota sociale annuale   Euro

 Acconsente al trattamento dei propri dati personali in osservanza della legge 675 del 31.12.1996 e seguenti.

Versamento della quota:
 

 

Rispetto delle norme statutarie e delle disposizioni degli organi sociali:

Il sottoscritto ..................................................... si impegna incondizionatamente a rispettare le norme statutarie vigenti e le deliberazioni degli organi sociali validamente costituiti.
A tale scopo dichiara di conoscere ed accettare lo statuto sociale.                                                                                                                                                 

Data:                                                                                 Firma:

Parte riservata all'associazione:

Ammesso                                                         Non Ammesso

Delibera del consiglio direttivo n. ....................... del ..................................

Iscritto nel libro dei soci il ................................... al n. ...............................

Firma del presidente